封閉式負(fù)壓引流在創(chuàng)面治療中的應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展
日期：2013-08-29
[摘要] 封閉式負(fù)壓引流（VSD）是治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和（或）創(chuàng)腔的新方法，本文通過介紹封閉式負(fù)壓引流系統(tǒng)的組成及使用方法、作用機(jī)制、相關(guān)研究進(jìn)展、應(yīng)用現(xiàn)狀、以及護(hù)理的要領(lǐng)等，為各種創(chuàng)面治療的護(hù)理提供依據(jù)。
[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷修復(fù)；封閉式負(fù)壓引流；護(hù)理
封閉式負(fù)壓引流( vacuum sealing drainage,VSD)是一種治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的技術(shù)[1], 是由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士于1992首創(chuàng)[2]，最初用于治療軀干、四肢的軟組織感染創(chuàng)面，應(yīng)用效果很快得到肯定，并逐漸被推薦到創(chuàng)傷后各種問題創(chuàng)面（problem wounds），如慢性經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面、大面積的軟組織損傷創(chuàng)面、特殊部位創(chuàng)面的臨床治療中［3，4］。在歐洲及北美,經(jīng)過近10年的臨床應(yīng)用效果觀察，VSD的有效作用已得到公認(rèn)已，成為處理這些創(chuàng)傷創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［5］。我國由裘華德[6] 于1994年率先引進(jìn)國內(nèi),近年來國內(nèi)部分醫(yī)院已成功應(yīng)用此方法，并部分代替了創(chuàng)傷、普外病人的各種引流，但由于各醫(yī)院條件所限，此技術(shù)方法尚未得到推廣普及。本文就VSD應(yīng)用的基礎(chǔ)與臨床護(hù)理研究現(xiàn)狀作一綜述如下。
1 VSD的組成、作用機(jī)制及相關(guān)研究
1.1 VSD的組成
VSD的主要組成部分包括: ①多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料，（簡稱人工海綿或人工皮): 有0.3～0.5mm的微孔,呈白色無毒、無免疫活性,耐腐蝕,有極強(qiáng)的吸附性和透水性,質(zhì)軟、抗張力強(qiáng),有多種不同規(guī)格,可據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪; ②多側(cè)孔引流管:直徑為0. 8cm,包埋在明膠海綿泡沫材料中; ③負(fù)壓引流裝置: 采用中心負(fù)壓吸引裝置、電動(dòng)負(fù)壓吸引裝置或特制負(fù)壓吸引瓶裝置④生物透明透性密封貼膜: 較人工皮面積大,具有良好的透氧和透濕性,防水和防止細(xì)菌侵入,可觀察創(chuàng)面情況。
1.2 作用機(jī)制
VSD是一種高效引流[6], 其機(jī)制主要是將人工皮作為創(chuàng)面與引流管的中介,使負(fù)壓從點(diǎn)到面均勻分布于引流區(qū)的表面,做到全創(chuàng)面引流[7],因而可有效地防止傳統(tǒng)負(fù)壓引流時(shí)可能發(fā)生的臟器或組織被吸入引流管所致的堵管、出血、壞死等并發(fā)癥[6]；而全方位、持續(xù)負(fù)壓吸引下被引流區(qū)的“零積聚”使創(chuàng)面處于相對(duì)干凈的環(huán)境，有效地預(yù)防傷口積液還同時(shí)清除壞死組織，加快感染腔隙閉合和感染傷口的愈合[8],防止了污染和感染；負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖，并使傷口周緣組織向中心移動(dòng)[9]；同時(shí)，生物透明透性密封貼膜使創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和感染；對(duì)于淺表創(chuàng)面，薄膜和泡沫材料組成復(fù)合型敷料，其功能近似皮膚，使局部環(huán)境更接近生理狀態(tài)。
1.3 相關(guān)研究
組織學(xué)檢查證實(shí),VSD能迅速增強(qiáng)白細(xì)胞活性及其吞噬功能、減少細(xì)菌數(shù)量、促進(jìn)傷口愈合[10] ；同時(shí)減輕傷口淋巴細(xì)胞浸潤、促進(jìn)增生期膠原合成和修復(fù)期收縮性纖維合成,利于創(chuàng)面肉芽組織生長、減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹[11、12] ；湯蘇陽等[ 13 ]通過研究周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)膚類SP和P物質(zhì)等，認(rèn)為此技術(shù)“能促進(jìn)表皮細(xì)胞生長因子表達(dá)，在一定程度上促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，尤其是對(duì)調(diào)整改變創(chuàng)面的愈合狀態(tài)有著重要的意義。”；研究還發(fā)現(xiàn),負(fù)壓治療可明顯減輕組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng),增強(qiáng)自由基的清除力,改善局部代謝,減輕缺血性損傷,對(duì)缺血組織有明顯的保護(hù)作用[14] ；胡祥等[15]認(rèn)為VSD對(duì)創(chuàng)面血管化有明顯促進(jìn)作用,認(rèn)為其能顯著提高創(chuàng)面血流量,促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除,加速肉芽組織生長和細(xì)胞增殖修復(fù),促進(jìn)毛細(xì)血管新生。
1.4 適應(yīng)癥及禁忌癥
1.4.1 適應(yīng)癥
VSD適應(yīng)于大面積軟組織缺損創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔；大的血腫或積液清除術(shù)后；開放性骨折伴有軟組織缺損、可能合并感染者；骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后；急慢性骨髓炎需開窗引流；糖尿病、下肢靜脈曲張致小腿慢性潰瘍,骶尾部壓瘡患者；體表膿腫和感染切開引流術(shù)后；手術(shù)后切口感染、裂開；肝膿腫、脾膿腫及腹膜腔或腹膜后膿腫或感染；急性壞死性胰腺炎合并感染者的腹腔引流；消化道吻合術(shù)后有可能破裂者；肝膽胰外傷或手術(shù)后,需防止血液、膽汁、胰液外滲和積聚者；手術(shù)后殘腔較大不易消滅,有積液可能者等[1]。
1.4.2 禁忌癥
VSD禁忌證：負(fù)壓封閉引流對(duì)腫瘤細(xì)胞也有促進(jìn)增殖作用, 所以禁用于惡性腫瘤引起的潰瘍創(chuàng)面[16]；有明顯的濕性壞疽改變；傷口有干性焦痂；正在出血或滲血的傷口；直接用于暴露的血管神經(jīng)及臟器[1]；身體瘦弱、長期服用皮質(zhì)激素致皮膚菲薄者, 更換海綿時(shí)易發(fā)生皮膚撕脫傷；創(chuàng)面組織缺血者需待血運(yùn)重建后才能使用負(fù)壓封閉引流[9]。
2 操作方法
①清創(chuàng):應(yīng)盡早清創(chuàng),開放腔隙,不遺留引流死角。②準(zhǔn)備引流物:根據(jù)傷口大小修剪合適的醫(yī)用泡沫,并準(zhǔn)備多側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管。③填充:將修剪好的泡沫置于傷口床,有創(chuàng)腔時(shí),將泡沫按創(chuàng)腔的二分之一大小修剪后填入傷口,戳孔放入引流管。④封閉:用透明粘貼膜覆蓋整個(gè)傷口表面,并包括傷緣處正常皮膚2～3 cm。⑤連接負(fù)壓:將引流管接通負(fù)壓，維持負(fù)壓進(jìn)行吸引治療，引流管較多時(shí)可用三通接頭將其進(jìn)行串聯(lián)后接1-2個(gè)引流裝置,吸引方式可用中心負(fù)壓吸引、電動(dòng)負(fù)壓吸引或?qū)Ｓ靡餮b置。龍冰等[]認(rèn)為中心負(fù)壓吸引較理想。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理護(hù)理：
患者大多經(jīng)歷突發(fā)外傷, 突然面對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的大面積創(chuàng)面，常表現(xiàn)為極度的焦慮、恐懼和退縮。有時(shí)對(duì)于有可能發(fā)生的肢體殘疾表現(xiàn)為悲觀,。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以熱情、親切的態(tài)度與病人接觸。通過經(jīng)常巡視病房, 適時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行健康教育。對(duì)患者的疑問給予耐心、細(xì)致的解答, 解除患者的顧慮，盡快建立起患者的信心。還要注重患者的個(gè)體差異, 根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度, 分析患者的性格特點(diǎn), 給予個(gè)性化的心理護(hù)理, 這樣多層的次多渠道做好精神安慰工作, 使患者及家屬處于最佳心理狀態(tài)。
3.1.2飲食
大面積的創(chuàng)面使得營養(yǎng)物質(zhì)丟失增多,因此要進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)的支持,增加手術(shù)的耐受力。由于患者長期臥床，胃腸蠕動(dòng)較慢，故還要鼓勵(lì)其多食些易消化、含豐富膳食纖維食物。
3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備
患者大多創(chuàng)面較大，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,補(bǔ)液糾正休克,維持水、電解質(zhì)平衡。完善各項(xiàng)必需術(shù)前檢查, 創(chuàng)面周圍多毛部位需備皮，以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染。在患者回病房前備好負(fù)壓置。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 常規(guī)護(hù)理
根據(jù)患者手術(shù)實(shí)施的麻醉方法,按全麻、腰麻、臂叢麻醉或其它麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理及觀察。監(jiān)測(cè)生命體征并定期檢查水、電解質(zhì)平衡。根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素藥物。
3.2.2封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理
保持有效負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流治療或成敗的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。所以要密切觀察及準(zhǔn)確記錄負(fù)壓狀況,觀察內(nèi)容包括: 中心負(fù)壓大小、連接可靠性、創(chuàng)面封閉情況。
3.2.2.1 合適的負(fù)壓
首先要確保壓力合適，持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流的重要特點(diǎn)，因此要經(jīng)常及時(shí)觀察負(fù)壓狀況。負(fù)壓一般維持在-125mmHg～-600mmHg[18]。李進(jìn)[19]等認(rèn)為持續(xù)中心負(fù)壓控制在-150mmHg～-200mmHg之間；而陳巧玲[19]等則認(rèn)為當(dāng)負(fù)壓底于-150mmHg時(shí)引流效果差。而蔣琪霞[8]則認(rèn)應(yīng)根據(jù)傷口大小、類型調(diào)整壓力。
3.2.2.2 負(fù)壓裝置的管理
負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。每次更換負(fù)壓瓶時(shí)要觀察引出液的性質(zhì)和數(shù)量,做好記錄記錄后及時(shí)清倒。傾倒瓶里的引流液時(shí)，必須先用雙血管鉗左右交叉夾住傷口引流管，然后進(jìn)行傾倒或接負(fù)壓瓶，最后調(diào)好中心負(fù)壓后方能松開止血鉗，防止漏氣。妥善固定引流管，要確保各管道通暢、定期檢查各接口是否松動(dòng)，并給予調(diào)整保持連接緊密。注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。如果癟陷的人工皮恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效。若引流液量突然減少，揭除粘貼薄膜后，中心負(fù)壓不下降或消失，這時(shí)，則要立即更換引流管。當(dāng)負(fù)壓失效時(shí)應(yīng)立即查找原因，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合處理。為保持引流通暢可每日一次用0.9%生理鹽水500ml＋慶大24萬u連接輸液皮條對(duì)管道進(jìn)行沖洗[21]；或在引流不暢用20mL 注射器向外抽吸后用0.9% 生理鹽水10～20ml 沖洗管道[18]。
3.2.3 創(chuàng)面的觀察與護(hù)理
患肢抬高20°～30°, 高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流, 改善循環(huán)減輕患肢腫脹。如為肢體的背側(cè)面,應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位,勿受壓。將患肢置功能位，合并骨折肢體，做好固定并保護(hù)體位的舒適，同時(shí)確保引流管出口處于低位, （注意引流管放置合理,無受壓打折）。保證引流通暢。應(yīng)用VSD不需每天換藥，一次封閉可以保持有效引流5-7d，如發(fā)現(xiàn)VSD敷料干結(jié)變硬并出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等污穢顏色,此并非創(chuàng)面的壞死組織所致,不影響VSD的治療效果,一般無需特殊處理[22]。但此類病人往往合并嚴(yán)重的血管損傷,所以在這期間定期觀察患肢情況, 患肢末端外露部分是觀察的重點(diǎn), 包括密切觀察肢端血液循運(yùn)、膚溫、膚色、感覺，腫脹情況及指（趾）活動(dòng)等，如局部皮片色澤變暗紅, 毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間短, 疑為靜脈回流不暢, 應(yīng)降低中心負(fù)壓值。觀察有無深靜脈血栓、脂肪栓塞、擠壓綜合征的并發(fā)癥。觀察創(chuàng)面有無異味, 有異味可能有感染存在,此外患肢疼痛及腫脹的程度變化既反映動(dòng)脈血供及靜脈回流狀況, 也是患肢有無感染的重要指標(biāo)。夾板或石膏固定的骨突部位，防止壓瘡的形成，皮膚粘貼薄膜時(shí)避免過度牽拉及反復(fù)粘貼，預(yù)防張力性水泡的發(fā)生。由于移植皮片感覺差, 應(yīng)注意保暖, 防止凍傷。
3.2.4 疼痛的護(hù)理
手術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用止痛泵, 緩解患者的疼痛。配合放松療法及合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物, 保證患者的休息和睡眠。我們?cè)谧o(hù)理工作中發(fā)現(xiàn), 經(jīng)上述處理多數(shù)患者可耐受疼痛,個(gè)別感到劇烈疼痛的患者, 可適當(dāng)降低負(fù)壓值, 待患者能耐受時(shí), 逐漸增加負(fù)壓值, 直至維持正常恒定值為止[23]。
3.2.5 功能鍛煉
肢體功能的恢復(fù)是護(hù)理的重要任務(wù)，根據(jù)患者的具體情況盡快指導(dǎo)，結(jié)合按摩和理療,協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘笇?dǎo)下肢骨折患者做股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，上肢骨折者做握拳、手指屈伸活動(dòng)、腕關(guān)節(jié)作輕度背伸和提肩活動(dòng)，鍛煉的次數(shù)由少到多，幅度由小到大，時(shí)間由短到長，根據(jù)損傷修復(fù)、治療效果的變化、患者自我感覺進(jìn)行指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量增加多少及運(yùn)動(dòng)方式的變換調(diào)整。做到即不影響VSD，又不耽誤肢體的恢復(fù)。另外，由于VSD后創(chuàng)面愈合加快，療程縮短，有效地避免了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。
5 小結(jié)
VSD作為一種新的創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)方法，使得急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面的治療發(fā)生了革命性的變化。它的優(yōu)點(diǎn)在于：高效的引流能及時(shí)徹底地清除創(chuàng)面及引流腔隙的滲液；避免死腔形成及縮小創(chuàng)面；縮短了治療時(shí)間；有效避免了交叉感染，減輕了患者的痛苦并減少了醫(yī)護(hù)工作量[24]。
在美國已成立了專門的負(fù)壓創(chuàng)面治療中心，并取得了顯著的成果。近年來,國內(nèi)已有部分醫(yī)院將VSD 成功應(yīng)用于普通外科和骨科病人[1]我院骨科引進(jìn)該方法后，在難愈性軟組織損傷創(chuàng)面治療方面也取得了良好的療效。隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子創(chuàng)傷學(xué)的發(fā)展，VSD的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用研究的不斷深入，技術(shù)方法和材料的不斷改進(jìn)，其應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒃絹碓綇V，不但給醫(yī)生提供了一種創(chuàng)面封閉或修復(fù)的簡單、經(jīng)濟(jì)、安全有效的治療方法，同時(shí)也給無數(shù)病人帶來福音。期望VSD逐漸成為國內(nèi)醫(yī)院處理創(chuàng)傷缺損創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的綜合性治療手段。
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